Unfall / BK: E - Nr : -S
Maßnahme: Beginn Ende:

Bemessungszeitraum endet mit Ablauf des Monats

Höhe des ÜG

Einmalige Leistungen	Netto-Arbeitsentgelt pro Tag ohneEinmalleistungen	RE pro Tag ohne Einmalleistungen	RE pro Tag mit Einmalleistungen

	1/360 netto	80 vH RE	1/360 brutto

	kumuliertes Nettoentgelt	80 vH (kumuliertes RE)	Höchstregelentgelt

Anpassung ab / (Faktor)	Verletztengeld	Übergangsgeld	Regelentgelt

Aufgestellt:................................ Geprüft:.......................................

Vfg.

1. Termin 01. notieren (Stand der Leistungen)

2. Termin 01. notieren (ÜG-Wegfall -1 Monat vor Umsch.-Ende)

3. Termin 01. notieren (Reha-Dok nach Umschulungsende)

4. Termin 01. notieren (Reha-Dok 1. Erfolgskontrolle -12 Monate nach Umschulungsende)